CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L’APPROCHE COMMUNAUTAIRE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

La tuberculose détient désormais le titre de maladie infectieuse des plus meurtrières du monde (1). En outre, la tuberculose continue d’être la principale cause de décès des personnes VIH positives. Au cours des quinze dernières années, le nombre de personnes qui ont contractées la tuberculose chaque année n’a baissé que de 1,5% par an. La lenteur de cette baisse au niveau mondial est inacceptable pour une maladie qui est évitable et guérissable. Les progrès doivent radicalement s’accélérer d’ici 2020 si l’on veut être capable d’éliminer la tuberculose.

Pour cela, le Plan Mondial (11) trace trois nouveaux objectifs ambitieux 90-90-90 : - Atteindre au moins 90% des personnes touchées par la tuberculose et leur fournir, selon les besoins, des thérapies de première ligne, de deuxième ligne et préventives.
- Atteindre au moins 90% des populations clés (les populations les plus vulnérables, mal desservies et à risque).
- Atteindre un niveau d’au moins 90% de réussite du traitement. Pour accomplir les objectifs du Plan Mondial et mettre le monde sur la bonne voie pour éliminer la tuberculose, nous avons besoin d’un changement de direction décliné en 8 points :
1. Un changement de mentalité ;
2. Une approche de la tuberculose basée sur les droits humains et le genre ;
3. Un nouveau leadership plus inclusif ;
4. Une approche axée sur la communauté et le patient et sur la lutte contre la stigmatisation et la discrimination ;
5. Des programmes de lutte contre la tuberculose innovants et bien équipés pour éliminer la tuberculose ;
6. Des systèmes sanitaires intégrés et adaptés aux problèmes posés par la tuberculose ;
7. Une nouvelle approche innovante et optimisée pour financer le traitement de la tuberculose ;
8. Des investissements dans les actions socio-économiques.

Les principales forces de la Lutte contre la Tuberculose au Cameroun comprennent l’existence d’un réseau de 254 centres de diagnostic et traitement (CDT) dans tout le pays avec en moyenne 1 CDT pour 90.000 habitants, l’administration gratuite de schémas de traitement standardisés, le dépistage de routine du VIH parmi les malades atteints de TB, un programme de détection de la résistance aux antituberculeux et de traitement avec un schéma court de 9 mois, un programme de prévention et de traitement de la tuberculose et du VIH dans la population carcérale mené en collaboration avec le Ministère de la Justice, un système de rapportage simple et bien organisé avec une bonne complétude des rapports ainsi qu’un bon système de suivi des stocks de médicaments.

En dépit des progrès et des investissements engagés dans le secteur de la santé, les indicateurs restent en deçà des attentes. De plus, on note toujours une faible implication des populations dans la promotion de la santé avec l’optique de susciter plus de demande et de prévenir les maladies transmissibles.

Par ailleurs, la couverture territoriale en services de santé est actuellement insuffisante, pour des raisons géographiques, culturelles et financières, limitant ainsi l'accessibilité des populations aux soins de santé. Les dépenses de santé à la charge de la famille restent encore très élevées (66%) et si on considère, selon la Banque Mondiale, que 37,5% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté, on peut facilement comprendre les difficultés d’accès aux soins.

En 2015, l’ONUSIDA estime qu’il y avait 610,000 PVVIH au Cameroun avec une couverture ARV encore faible pour avoir un impact sur l’épidémie de TB. Concernant la tuberculose, l’accès au diagnostic et traitement a vu une certaine amélioration grâce à l’ouverture de nouveaux centres de diagnostic et de traitement (CDT) et à l’effort de décentraliser le traitement dans les formations sanitaires plus périphériques. En dépit de cette amélioration, un effort financier est demandé aux malades tuberculeux : transport pour se rendre dans les centres de diagnostic et pendant le traitement, ticket de consultation et pour la réalisation du test de dépistage (les tests moléculaires étant gratuits), éventuels coûts pour la radiographie pulmonaire ou autres examens, etc. Le recours aux structures de santé se fait de façon tardive après que le malade ait épuisé ses ressources physiques et parfois économiques. Effectivement, le taux de positivité au laboratoire (15% en 2017) reste toujours élevé démontrant une hyper sélection des cas. Cette situation constitue des opportunités manquées pour tester davantage de cas présumés de TB et trouver des cas positifs afin d’atteindre les cibles fixées.

Une possible solution pour améliorer l’accès aux soins TB est de mieux structurer et étendre l’appui à la communauté. Cette stratégie ou approche est retenue comme un élément essentiel dans plusieurs interventions de santé publique depuis la Déclaration d’Alma-Ata en 1978.

La société civile et les organismes communautaires doivent jouer un rôle clé dans la planification et la mise à disposition des soins pour la tuberculose en menant des actions de sensibilisation, en cherchant activement les cas, en améliorant l’accès aux soins, en encourageant l’adhésion, en fournissant une aide psychosociale et en réduisant la stigmatisation, en mettant en place des programmes de suivi, et en facilitant l’engagement de la communauté dans la recherche et le développement.

Plusieurs exemples de succès des organisations à base communautaire dans la lutte contre la tuberculose existent dans le monde et en Afrique.

Au Cameroun, le Ministère de la Santé Publique a opté pour le renforcement de l’approche intégrée des interventions sous directives communautaires (8,9), et pour la mise en place des agents de santé communautaire (ASC) polyvalents dans le but d’améliorer le dépistage de la TB dans la communauté.

Pour renforcer les actions des ASC polyvalents et lancer l’Approche « ENGAGE TB » de l’OMS au Cameroun, le Ministère de la Santé Publique a désigné la CAMNAFAW comme Sous récipiendaire du PNLT (PR) pour la subvention du Fonds mondial 2018-2020. La CAMNAFAW, appuyée par des organisations à base communautaire (OBC), a donc pour mission principale d’assurer la prise en charge communautaire de Tuberculose (TB) à travers des Agents de Santé Communautaire pour la Recherche Active des cas présumés (ACRA). Les ACRA auront la charge de renforcer les effectifs des Agents de Santé Communautaires (ASC) polyvalents.

Un système communautaire efficace et soutenable nécessite une définition claire des rôles et responsabilités des ASC, des ACRA, des OBC et ONG, une politique claire de motivation, une forte collaboration avec les prestataires de soins, un programme adéquat de formation et de suivi.

C’est dans ce cadre que le Ministère de la Santé Publique à travers le PNLT, en collaboration avec la CAMNAFAW et les OBC, a élaboré ce document qui vise à renforcer le rôle de la communauté dans la lutte contre la tuberculose et à définir le cadre de travail entre les structures sanitaires et les associatives.

Le renforcement du système communautaire contribuera, par l’intensification de la mobilisation communautaire de proximité à :
- La création d’un environnement favorable ;
- La facilitation à l’accès aux soins de santé ;
- La prévention et la réduction des nouvelles infections ;
- L’accroissement de la couverture des services VIH et TB ;
- La réduction des barrières liées aux droits humains et au genre ;
- L’amélioration de la qualité de la prise en charge et du soutien auprès des populations clés et vulnérables.

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